1. Verklaring gift

De ondergetekende (naam schenker)
verklaart een gift te doen aan
(naam instelling of vereniging)

De gift bestaat uit vaste en gelijkmatige periodieke uitkering van (bedrag in cijfers/bedrag in letters)

2. Looptijd van de gift

Wat is de looptijd van de gift?

eenmaligjaarlijkshalfjaarlijksper kwartaalper maandanders

ingangsdatum

3. Gegevens schenker

naam en (voor)namen

straat en huisnummer; postcode en woonplaats; emailadres

rekeningnummer (IBAN)

4. Gegevens instelling of vereniging

Let op! Deze gegevens zijn alvast, of worden nog door ons ingevuld.

Naam instelling of vereniging; transactienummer (relatienummer); incassantID

5. Ondertekening schenker

plaats; datum

Indien u periodiek wilt machtigen dan kunt u hieronder uw handtekening digitaal uploaden. Indien u die niet heeft, kunt u dit formulier printen, invullen en ondertekenen en zonder postzegel opsturen naar PLI, Postbus 2220, 3800 CE Amersfoort

(Let op: Alleen PDF bestanden)


6. Ondertekening namens vereniging (in te vullen door PLI)

naam; functie; plaats; datum;

handtekening namens ontvanger

7. Verzenden