Lindeboom Instituut
Invulformulier donatie

MACHTIGINGSFORMULIER

 

Om te doneren kunt u het onderstaande formulier invullen. Hartelijk dank voor uw steun aan het Lindeboom Instituut.

 

1. Verklaring gift


De ondergetekende (naam schenker)
verklaart een gift te doen aan
(naam instelling of vereniging)




De gift bestaat uit vaste en gelijkmatige periodieke uitkering van (bedrag in cijfers/bedrag in letters)






2. Looptijd van de gift


Wat is de looptijd van de gift?

eenmaligjaarlijkshalfjaarlijksper kwartaalper maandanders

ingangsdatum




3. Gegevens schenker


naam en (voor)namen




straat en huisnummer; postcode en woonplaats; emailadres




4. Gegevens instelling of vereniging



Let op! Deze gegevens zijn alvast, of worden nog door ons ingevuld.


Naam instelling of vereniging; transactienummer (relatienummer); incassantID





5. Ondertekening schenker



plaats; datum




Indien u wilt periodiek wilt machtigen dan kunt u hieronder uw handtekening digitaal uploaden. Indien u die niet heeft, kunt u dit formulier printen, invullen en ondertekenen en zonder postzegel opsturen naar PLI, Postbus 2220, 3800 CE Amersfoort


(Let op: Alleen PDF bestanden)


6. Ondertekening namens vereniging (in te vullen door PLI)



naam; functie; plaats; datum;


handtekening namens ontvanger





7. Verzenden


Alles goed ingevuld? Klik op 'Verzend' om het formulier in te sturen.
Typ de tekst: captcha



Hulp nodig? Wij helpen u graag telefonisch of via de e-mail. Klik hier voor onze contactgegevens.
Gelieve dit veld leeg te laten.